【大企业税收评论】税收覆盖“两票制”医改全流程，一旦用好税收大数据 - 深圳市欧凯财税顾问有限公司专业提供代理记账、财税顾问、财务尽调、税务诊断等服务

< 内容提要 >以“三明医改”为蓝本的新一轮全国医改是在政府主导下的医药、医保、医疗“三医联动”的综合性改革。税务部门作为宏观调控和税收执法部门，拥有覆盖医药生产、流通领域的税收大数据，在服务医改，保障人民生命健康方面有特殊优势，理应有所作为。本文旨在研究税务部门深度参与社会共治、服务医疗改革、服务经济发展、服务人民健康的新模式，以更好地实现税收在国家治理中的基础性、支柱性和保障性作用。

2012年，福建省三明市推行了以“两票制”为核心措施的医疗体制改革（以下简称“医改”），即制药企业销售给公立医院的药品最多只通过两个开票环节（由生产企业开票给销售企业和由销售企业开票给公立医院），医保部门根据公立医院用药需求，面向制药企业公开招标，采取低价中标策略，由中标企业委托管理目录内的销售企业向公立医院配送，并支付配送费，由公立医院实行零差价销售的做法。这种模式在诸多方面得到了肯定，取得了明显成效。

二是医药销售渠道趋向规范。通过医保部门统一招标、减少流通环节、配送企业目录管理等做法，“两票制” 切断了医院与药品代理的利益关系，挤压了药品价格水份，抑制了医药流通领域存在的、商业贿赂、偷逃税款等现象，使流通渠道趋向规范。

三是初步建立了药品可追溯体系。“两票制”要求公立医院须向配送企业索要、验证发票，还要流通企业出具加盖印章的、由生产企业提供的进货发票复印件，使公立医院销售给患者的每一件药品都能从源头上追溯到制药企业，保障了用药安全。

2016 年 12 月，国务院医改办等 8 部门印发《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制” 的实施意见（试行）》的通知（国医改办发〔2016〕4 号），将三明“两票制”医改模式推广到综合医改试点省（区、市）和公立医院改革试点城市，计划 2018 年在全国全面推开。

国医改办发〔2016〕4 号文件赋责国家卫生计生委（以下简称“卫计委”）、食品药品监管总局（以下简称“食药监局”）对“两票制”运行实行监管。在“以票管药”的医改模式下，卫计委和食药监局均不具备发票管理的技术条件，监督效率和监督效果均会受到影响。我国对公立医院实行增值税免税政策，未将公立医院纳入税收征管范畴采集医院购、销信息，税务部门无法通过信息系统对发票进行审核、比对。现实生活中，公立医院销售的药、票不匹配现象时有发生。监管手段的缺失，使公立医院违规受票或者违规受药不易被及时发现，而违规企业违规成本较低，仅被列入地区采购黑名单，不影响其在其他区域经营。这使公立医院出售给患者的药品很难保证来自于中标企业，“两票制”所预想达到的效果亦可能打折扣。

低价中标策略影响了制药企业研发积极性。新药研制存在周期长（一般需 8-10 年）、投入大（一般指设备、人才、技术方面）、资金占用多（一般要 3 000 万－5 000 万元）、自主研发难度高（多数药企需要委托第三方研发机构）的实际情况，很多制药企业仅对老配方作个别成分调整就以新药名义上市，不利于医药产业健康可持续发展，不利于保障人民群众的生命健康。“两票制”实施后，制药企业增值税税负有所增加，货款回笼速度放慢，资金压力增大。过去由医药代表处理的一些药品回扣上溯到了制药企业的销售费用，增加了制药企业的财务风险和税收风险。

“两票制”医改实施后，患者满意度并未取得明显提高。一是患者现金负担的药品增多。有的常用药、好用药由于价格问题未进入目录；还有的价格较低且降价幅度过大的药又出现供货脱销。二是过度医疗、过度检查难从根本上杜绝。由于公立医院医护人员的年薪制基数是医院总收入减去医院的成本费用，医生依然有做大医院总收入的内在冲动，医生与药品之间藕断丝连。三是由于信息不对称，患者在医疗过程中知情权、决策权和监督权行使不充分，对医疗机构和医生有不信任心理。

目前，“两票制”医改已在全国全面铺开，20个省出台了实施“两票制”的时间表，另有 4 个省明确表示将在 2017 年推行“两票制”。为平稳推进全国医改，建议进一步提升改革措施的精准度、耦合性和开放水平。

要对医药产业给予特殊政策，引导各种资源向拥有研发能力、核心知识产权的大型药厂集中，从源头上保证药品质量；要对医药配送企业实行目录管理制度，使市场份额向诚信经营、管理规范、具有大型网络配送能力的大企业集中。

要强化对医改工作的顶层设计和系统监管，充分发挥国家发展和改革委员会（以下简称“国家发改委”）、食药监局、人力资源和社会保障部、卫计委、财政部、税务总局、科技部等管理部门的优势，依托社会公共信息平台，降低改革成本，提升改革合力，优化改革质效。

各项改革措施要始终围绕提升患者满意度施策问效，防止头痛医头，脚痛医脚；要进一步改革公立医院薪酬制度，确立“优化医疗水平+优化患者体验” 的双优绩效考核导向，将患者对医院、科室和医生的满意度评价作为评薪的重要内容；要合理设置医药比，保障患者的正常用药；要加快建设人口健康信息服务体系，要求制药企业对成本、利润、研发投入、销售费用、销售收入以及产品价格进行公示，要求公共医疗机构对医生用药情况进行公示，各管理部门加快信息交换与共享，鼓励行业协会开展药品调研和药效测试，发布指导意见；要鼓励医保患者对医院、医生、药品的医疗水平和疗效进行评价；要通过加大数据信息供给，为医保部门药品招标二次议价提供参考，有效落实患者知情权、决策权和监督权等等。

在 2016 年召开的全国卫生与健康大会上，李克强总理要求有关部门加大对医疗健康前沿研究领域的支持，研究制定有利于健康产业发展的税收优惠政策，努力把健康产业培育成为国民经济的重要支柱产业。为此，本文建议税务部门从税收政策、税收征管、社会共治三个层面，服务医疗改革、服务经济发展、服务人民健康。

2 “两票制”中制药企业具备以下条件的，增值税税负超过 3% 的部分即征即退，退还部分定向用于研发投入（享受农产品抵扣政策的企业不得重复享受）：（1）按要求发布信息的；（2） “两票制”销售收入独立核算的；（3）每年研发投入占销售收入比重超过 10% 的。因药品价格、流向确定，发票管理风险可控，同时此举有助于实现精准调控，引导制药企业规范经营、透明公开，提高研发积极性，支持企业降低税收成本，增强资金实力和竞争活力，其研发费用建议享受75%加计扣除的所得税优惠政策。

4 对于纳税人采取股权投资方式直接投资于制药企业满2年(24个月)的，可按投资额的70%在股权满2年的当年抵扣该纳税人的应纳税所得额。当年不足抵扣的，可在以后的纳税年度结转抵扣。

1 优化增值税发票系统。对实行目录管理的配送企业进行单独标注，制药企业向标注企业开具发票时，系统自动归集、核算销售收入，以更精准地落实税收优惠政策。

2 在公立医院推行增值税发票制度。公立医院可继续享受增值税和所得税免税政策，但应按规定进行申报、采集发票和药品信息并上传，完善药品追溯的数据链。税务部门依托增值税发票系统提高货、药比对审核效率，实现与卫计委、食药监局的信息共享，防止医院收受假票、违规换药。

要建立部门协作共治机制，使税务部门与医改有关部门信息互换、线索互用、执法互助、成果互享，深度参与社会公共信息平台建设，依托覆盖医改全领域的税收大数据，为医改顺利实施提供决策支持、监管手段和效果反馈。

2 税务部门与医改有关部门建立合作机制。建议要求“两票制”企业及公立医院按照《国家税务总局关于全面推开营业税改征增值税试点有关税收征收管理事项的公告》（国家税务总局公告2016年第 23 号）开具增值税发票。税务部门负责发票和药品信息比对，向卫计委、食药监局定期推送结果，卫计委、食药监局据此开展监督，为税务部门提供案源线索。税务部门为医保部门提供投标企业研发投入、利润、销售费用等信息，医保部门参考患者评价、医生用药情况、一致性测试、行业测评等综合信息开展二次议价，既议“价”又论“质”，提高公立医院药品保障水平。

3 税务部门要加强与企业公开发布信息的比对，供国家发改委定价以及为食药监局等部门监管使用，为患者提供透明公开的医药信息，增强患者的信任度。

4 开展联合惩戒。将医改中违规企业纳入失信名单，税务部门可适当降低违规企业纳税信用等级，提高税务检查频次，实行严格税收监管，共同推进社会诚信体系建设。

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